レンタルサービス申込書
宮崎レンタルサービス  FAX専用  0120-250-512
申込日 ● 太枠内にご記入ください
 平成  年  月  日 コールセンター専用 0120-103-088
ご契約者
(担当者)
フリガナ

性別 男   女 電話番号 携帯番号
住所 〒      -
メールアドレス
会社名 フリガナ
会社名
TEL FAX
住所
設置場所 〒                              ビル名マンション名もご記入ください




現場担当者名                   ❑    喫煙    ❑ 吸わない
❑使用目的  
設置希望日  平成  年  月  日  AM ・ PM (    時 ~    時 )
■  レンタル期間
ヶ月間  開始 平成  年   月   日  ~ 終了 平成   年   月   日まで
■ ご希望アイテム
商 品 名 数 量 金 額 商 品 名 数 量 金 額
■ お支払方法
   □  振込               □  代金引換 □  振込(一括)
   □  月払い 
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レンタル料金                  
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配送料                    
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合計                円