レンタルサービス申込書 | ||||||||
広島レンタルサービス FAX専用 082-437-4885 |
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申込日 | ● 太枠内にご記入ください | |||||||
年 月 日 | フリーダイアル 0120-720-883 | |||||||
ご契約者 | フリガナ | |||||||
性別 | 男 女 | 電話番号 | 携帯番号 | |||||
メールアドレス | ||||||||
住所 | 〒 - | |||||||
会社名 | フリガナ | |||||||
会社名 担当者 | ||||||||
TEL | FAX | |||||||
住所 | ||||||||
設置場所 | 〒 ビル名マンション名もご記入ください | |||||||
住所 現場担当者名 □ 喫煙 □ 吸わない |
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携帯電話 | 使用目的 | |||||||
設置希望日 | 年 月 日 AM ・ PM ( 時 ~ 時 ) | |||||||
■ レンタル期間 | ||||||||
ヶ月間 | 開始 年 月 日 ~ 終了 年 月 日まで | |||||||
■ ご希望アイテム | ||||||||
商 品 名 | 数 量 | 商 品 名 | 数 量 | |||||
■ お支払方法 | ||||||||
□ 振込(一括 | □ 代金引換(一括) | □ 銀行引き落とし) | ||||||
当社記入欄 レンタル料金 円 |
当社記入欄 配送料 円 |
当社記入欄 合計 円 |
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